La fragmentación del sistema de salud, la falta de un esquema de gobernanza claro y la necesidad de priorizar la prevención son tres de los ejes y los desafíos que enfatizaron los especialistas que participaron de un nuevo panel del ciclo Voces que suman, que apuntó a repensar la salud, con la crisis que atraviesa el sector como telón de fondo.
Los expertos analizaron las diferentes posibilidades de respuestas, sin perder de vista la formación de las y los profesionales, y el desafío que representan las demandas emergentes derivadas del envejecimiento poblacional.
Lo que la Argentina destina a salud, alrededor del 10% del PIB según un informe del Ministerio de Salud de diciembre de 2022, está dentro de los estándares aconsejados por los organismos internacionales. El problema, identificaron los analistas, es cómo se administran esos recursos.
En la conversación, que se emitió vía streaming por las plataformas de La Voz, de Los Andes y de Vía País, participaron Sonia Quezada Bolaños, asesora de Sistemas y Servicios de Salud de las organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial (OMS) de la Salud; Nelson Montoya Jaramillo, asesor en Salud Pública; Ruth Kaplan, decana de Ciencias de la Salud de la Universidad Siglo 21, y María Elena Castrillón, jefa de servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano.
La actividad, que fue moderada por Natalia Lazzarini, periodista de La Voz, contó con la coordinación general de Daniel Alonso, la producción de Marcela Rosatti y la producción ejecutiva de Sebastián Gilli.
Mirada sistémica
Quezada Bolaños comentó que desde la OPS acompañan a los países miembros para que puedan cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con un monitoreo de indicadores básicos para alcanzar las metas del Pacto 30-30-30: para 2030, eliminar las barreras de acceso en 30% como mínimo e invertir al menos el 30% de los recursos en el primer nivel de atención.
La especialista señaló que la inversión local en salud está en los niveles aceptados por los organismos mundiales, pero remarcó que el país tiene “muchos desafíos en cuestiones de equidad y cobertura”.
El caso de la Argentina es “especial”, dijo, por su sistema fragmentado, que responde a una construcción social, como pasa en todas las naciones. Y apuntó que, después de la pandemia de Covid-19, varios países de la región retomaron sus reformas, que ponen el acento en la atención primaria, entre otros puntos.
“Los servicios son importantes, pero los determinantes sociales son claves, dónde y cómo se vive, los riesgos para la salud en el entorno del paciente. La base de cualquier sistema es tener un diagnóstico, tanto desde lo institucional como desde la perspectiva de la población respecto a sus necesidades. A veces, lo que planteamos no es lo que dice la gente. Cuando tenemos un centro de atención, creemos que está todo resuelto; pero si quienes atienden no son sensibles a las necesidades sociales y culturales y a cosmovisiones específicas, no habrá acceso”, advirtió.
Montoya Jaramillo coincidió en el planteo: “Los países que trabajan más en la prevención son los más exitosos, pero los médicos vivimos de la enfermedad; la prevención no es negocio. Si previniéramos más, tendríamos mejores resultados. Gastamos mal, hay exceso de equipamiento y tecnología en detrimento del personal; el secreto está en quienes están detrás de los equipos”.
A su entender, hay que empezar por los dispensarios, que están cerca del núcleo central de la sociedad, que es la familia. “Allí debe darse la atención básica y derivar al hospital si es necesario. Es el esquema ‘referencia-contrarreferencia’ que en la Argentina no existe. Es del dispensario al hospital y regresar; acá, el paciente llega al hospital y allí queda”, explicó.
Castrillón sumó que la fragmentación termina entorpeciendo la atención. De los 46 millones de habitantes, y la mitad se atiende en el sector público; una parte en la seguridad social, y un segmento menor con las prepagas.
“El problema es que esos sistemas no dialogan entre sí, se superponen las acciones y faltan otras. Debe haber un sistema de gobernanza, de rectoría por parte del Ministerio de Salud”, opinó y sostuvo que el Consejo Federal de Salud (Cofesa) debería ser ampliado para “incorporar a la seguridad social, a las universidades, al Pami”.
Al respecto, Quezada Bolaños insistió en que la gobernanza implica llegar a “acuerdos para caminar al mismo objetivo” y que, en ese cuadro, deben figurar qué prestaciones ofrecer de acuerdo con un diagnóstico específico basado en la evidencia.
Formación
Ante los problemas de capital humano que afronta el sistema, hubo consenso en que cada vez hay más especialistas, pero en paralelo faltan internistas, médicos pediatras y médicos de familia.
“Como formadores de futuros profesionales, tenemos una responsabilidad en no pensar sólo en lo que el sistema necesita hoy, sino dentro 20 o 30 años –enunció Kaplan–. Hay que afrontar la atención del paciente de manera integral y no seguir con el esquema actual en el que la persona tiene que ir a varios especialistas. Tenemos que formar profesionales que puedan enfocarse en eso, y el Estado lo debe tener en cuenta porque es una problemática que se va agudizando”.
También sostuvo que como el paciente está empoderado y es “dueño” de su salud, los médicos deben ser promotores de buenos hábitos. Admitió que la elección de los estudiantes se está “desviando a la superespecialidad, porque es más redituable”, por lo que propuso trabajar “de manera mancomunada, ver qué necesitamos y orientar a las nuevas generaciones” para “acompañar el proceso de los estudiantes”.
Castrillón, en tanto, sugirió “tener presente que los libros hablan de enfermedades, no de enfermos” y que “la educación médica debe estar centrada en el paciente”.
En esa línea, sostuvo que las universidades deben estar en contacto con los ministerios de Salud. “Eso ya se está haciendo para ver qué médicos tenemos que formar en 10 años; se analiza acortar la carrera de grado y hacer obligatorio un posgrado o una residencia”, graficó.
Envejecimiento de la población
La mayor expectativa de vida de la población –en gran medida lograda por los avances de la medicina– implica un desafío para los sistemas de salud. Desde la OPS y la OMS hay un convencimiento de que la protección debe ser integral, para que los adultos mayores no sólo estén sanos, sino para que gocen de un bienestar general.
Los expertos del panel hicieron hincapié en la necesidad de diseñar líneas de cuidado y de formar “cuidadores”, ya que las enfermedades crónicas en las personas de más edad cobran importancia, a la vez que crece el gasto en medicamentos.
“En la atención diaria en los hospitales, vemos patologías avanzadas, hay una transición epidemiológica a la patología crónica. Es algo que deben discutir quienes gobiernan y todos los subsistemas”, dijo Castrillón.
Este año, la OPS ha propuesto cuatro áreas de acción concretas para trabajar sobre el envejecimiento saludable: cambiar la forma en que pensamos, sentimos y actuamos hacia la edad y el envejecimiento; asegurar que las comunidades fomenten las capacidades de las personas mayores; ofrecer atención integrada centrada en la persona y servicios de salud primaria que respondan a las personas mayores; y brindar acceso a la atención a largo plazo.
Montoya Jaramillo remarcó el concepto de prevención como estrategia para ganar en salud. “Tenemos errores en el pensamiento sanitario, en la forma en que los dirigentes y los sanitaristas de cada país perciben adecuadamente las necesidades de la población para anticiparse. Hoy, con la crisis, las enfermedades crónicas se están agudizando, la gente no va a controlarse por el cobro del copago. Hay que tratar de conciliar y que los subsectores se comuniquen entre sí”, aconsejó.
Voces en el panel
Sonia Quezada Bolaños, asesora de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS
El objetivo es siempre que el sistema de salud sea eficiente y que la población tenga cobertura de calidad. La Argentina tiene una inversión que está dentro de los parámetros internacionales aceptados de que el 6% del gasto público esté destinado al sector; hay amplia oferta de servicios, pero tiene muchos desafíos en cuestiones de equidad y cobertura. El caso de la Argentina es especial por su sistema fragmentado, responde a una construcción social como en todas las naciones. Después de la pandemia, hay países de la región que retomaron sus reformas para no repetir lo que pasó y para que la atención primaria sea el eje. Lo importante es un horizonte en conjunto. Los servicios son importantes, pero los determinantes sociales son claves: dónde y cómo vive la persona, los riesgos para la salud en su entorno. A la sociedad le interesa la salud y quiere ser escuchada, y eso se vio con la pandemia. La atención primaria implica que las personas estén conscientes de las necesidades y tengan organización comunitaria a partir de que existe una atención preventiva. La base de cualquier sistema es tener un diagnóstico, tanto desde lo institucional como desde la perspectiva de la población respecto a sus necesidades. A veces, lo que planteamos no es lo que dice la gente. Cuando tenemos un centro de atención, creemos que está todo resuelto; pero si quienes atienden no son sensibles a las necesidades sociales y culturales y a cosmovisiones específicas, no habrá acceso. Tenemos que ir más allá de creer que se resuelve con el centro, hay que ver todo el panorama de dónde y cómo se vive en lo cotidiano.
Ruth Kaplan, decana de Ciencias de la Salud de la US21
La prevención es la base de todo sistema de salud. Cuando la atención primaria falla o es deficiente, por más que estén fortalecidos los otros niveles, los resultados no van a ser los esperados. Hay que focalizarse en la base, que es la prevención. Como formadores de futuros profesionales, tenemos una responsabilidad en no pensar sólo en lo que el sistema necesita hoy, sino dentro de 20 o 30 años. El envejecimiento poblacional conduce a la pluripatología, a la polifarmacia. En la Universidad Siglo 21, no sólo tenemos la carrera de Gerontología, sino que estamos con certificaciones y cursos de cuidado del adulto mayor, un tema que no está vislumbrado en el sistema en general y, entonces, el cuidado cae en la familia, se aumentan los costos generales. Hay que afrontar la atención del paciente de manera integral y no seguir con el esquema actual en el que tiene que ir a varios especialistas. Tenemos que formar profesionales que puedan enfocarse en eso, y el Estado debe tener en cuenta esta realidad porque es una problemática que se va agudizando. Estamos en una etapa de empoderar al paciente, porque es el dueño de su salud y los médicos deben ser promotores de esos hábitos que la mejoran. La elección de los jóvenes (profesionales) se está desviando a la superespecialidad, porque es más redituable. Entonces, tenemos que trabajar ahí de manera mancomunada, ver qué necesitamos y orientar a las nuevas generaciones. Hay estrategias que tenemos que estudiar un poco más para determinar por qué se dedican a áreas más específicas. Tenemos que acompañar el proceso de los estudiantes para detectar por qué no logramos médicos generalistas, por ejemplo.
Nelson Montoya Jaramillo, asesor en Salud Pública
En el mundo hay crisis, los gastos de salud aumentaron cinco veces más que los presupuestos. Los países que trabajan más en la prevención son los más exitosos, pero los médicos vivimos de la enfermedad; la prevención no es negocio. Si previniéramos más, tendríamos mejores resultados. Estamos entre los que gastamos un nivel aceptable, pero gastamos mal, hay exceso de equipamiento y tecnología en detrimento del personal, el secreto está en quienes están detrás de los equipos. El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un paquete de prestaciones básicas que, en teoría, las obras sociales y las prepagas deben dar a sus afiliados. Faltan ciertas prestaciones, porque se fue progresando; la forma en que se incorporan no es equitativa en el sentido de tomar en cuenta las necesidades, sino que es una cuestión de lobby de las especialidades. Nos alejamos de las necesidades que la población identifica. Tenemos errores en el pensamiento sanitario, en la forma en que los dirigentes y los sanitaristas de cada país perciben adecuadamente las necesidades de la población para anticiparse. Hoy, con la crisis, las enfermedades crónicas se están agudizando, la gente no va a controlarse por el cobro del copago. Hay que tratar de conciliar y que los subsectores se comuniquen entre sí. En los países más inteligentes del mundo, los sistemas de salud son estatales; aquí nos metieron en la cabeza erróneamente que lo privado es bueno y lo estatal es malo. No es así, el punto es cómo administramos.
María Elena Castrillón, jefa de servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano
Tenemos, como país, una buena inversión en salud, pero mal distribuida. Entiendo que es por la fragmentación del sistema; somos 46 millones y la mitad acude a atenderse a la salud pública, una parte a la seguridad social y un segmento menor a las prepagas. El problema es que esos sistemas no dialogan entre sí, se superponen las acciones y faltan otras. Debe haber un sistema de gobernanza, de rectoría por parte del Ministerio de Salud. Además, cada provincia tiene autonomía en el sector y todas forman el Consejo Federal de Salud (Cofesa) que, creo, debería ser ampliado, incorporar a la seguridad social, a las universidades, al Pami. La salud es una sola, hay efectores diferentes que deben conversar entre sí y una gobernanza que asegure a la población las líneas de cuidado más que un Programa Médico Obligatorio (PMO). En lo que hace a la formación de profesionales, hay que tener presente que los libros hablan de enfermedades, no de enfermos. La educación médica debe estar centrada en el paciente. Las universidades deben estar en contacto con los ministerios de Salud, eso ya se está haciendo para ver qué médicos tenemos que formar en 10 años; se analiza acortar la carrera de grado y hacer obligatorio un posgrado o una residencia. Hay que lograr un incentivo para tener lo que necesitamos; que incluye el reconocimiento económico, pero también una reforma en el sistema de residencias que está bajo una ley nacional que es de 1979. Esos residentes quieren ser reconocidos como trabajadores, hay que reformular la norma y que tengan estándares mínimos.
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