El uso de la cirugía bariátrica y metabólica en jóvenes estadounidenses de entre 10 y 19 años aumentó significativamente en 2020 y 2021 durante los primeros dos años de la pandemia de covid-19, luego de que la Academia Americana de Pediatría (AAP) destacara la necesidad de educar a los pediatras sobre los beneficios de estos procedimientos para los pacientes cualificados.
Así lo revela un reciente estudio publicado en JAMA Pediatrics en el que los autores advierten que históricamente la cirugía bariátrica y metabólica se ha infrautilizado en los jóvenes debido a las distintas barreras que existen, incluidas las bajas tasas de derivación, el acceso limitado y la escasa cobertura por parte de los seguros médicos, pese a que la obesidad muestra alarmantes y crecientes tasas de prevalencia tanto en adultos como en adolescentes.
En concreto, la investigación liderada por Sarah Messiah, profesora del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Estados Unidos, muestra que el número de adolescentes que se sometieron a una cirugía bariátrica o metabólica aumentó alrededor del 20% en 2021 respecto del año anterior y que las tasas de estas cirugías también aumentaron en este grupo etario entre 2019 y 2020.
Los investigadores vincularon el incremento de los procedimientos a una declaración de la AAP de 2019 que pedía un mayor acceso a la cirugía de pérdida de peso y decía que la evidencia respalda el uso del procedimiento incluso en personas jóvenes. Esas recomendaciones ayudaron a “derribar algunas de esas barreras para algunos pediatras”, expresó Messiah, quien aseguró que “en este momento los datos son abrumadores en cuanto a su eficacia: ayuda a estos adolescentes a perder peso, les ayuda a estar más sanos. ¿Por qué deberíamos esperar?”.
En ese sentido, en un estudio anterior publicado en el Journal of the American College of Surgeons el mismo grupo de investigación había informado sobre las reducciones sostenidas de peso y de las comorbilidades, así como bajas tasas de complicaciones a largo plazo una década después de la cirugía bariátrica y metabólica en pacientes de 15 a 21 años. En tanto que, en enero último, la AAP emitió las directrices integrales sobre los tratamientos de la obesidad para niños y adolescentes, incluyendo la recomendación de medicamentos para perder peso y las evaluaciones para la cirugía en adolescentes con obesidad severa.
“La investigación nos dice que tenemos que examinar detenidamente a las familias: dónde viven, su acceso a alimentos nutritivos, atención sanitaria y oportunidades de actividad física, así como otros factores relacionados con la salud, la calidad de vida y los riesgos. Nuestros hijos necesitan el apoyo médico, la comprensión y los recursos que podemos proporcionarles dentro de un plan de tratamiento que implique a toda la familia”, afirmó Sarah Hampl, autora principal de las directrices de la AAP, a través de un comunicado de prensa.
“No hay pruebas de que la ‘espera vigilante’ o el retraso del tratamiento sean apropiados para los niños con obesidad”, aseguró, en tanto, Sandra Hassink, ex presidenta de la AAP, y otra de las autoras de las directrices.
Riesgos de demorar el tratamiento
Sobre los riesgos de demorar el tratamiento de la obesidad en la adolescencia se refirió la doctora Irina Kovalskys, médica pediatra argentina, especialista en Nutrición y directora de la revista de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). “La obesidad es una enfermedad porque se acompaña de complicaciones médicas que son en su mayoría silenciosas”, advirtió la especialista, para luego añadir: “Entonces, si bien en apariencia un adolescente puede mostrarse muy saludable, en realidad, la mayor parte de las complicaciones -ya sea médicas como cardiometabólicas- están sucediendo en su organismo. Y que esto suceda en la infancia, para la mayor parte de la gente, es una novedad”.
“Se cree que solo los adultos tienen enfermedades cardiovasculares, enfermedades hepáticas, o diabetes asociada con la obesidad. Sin embargo, los niños y los adolescentes también pueden tener hipertensión arterial, dislipidemia, hígado graso, o trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (es decir, de la glucosa) o prediabetes. Pero si no hacemos estudios para detectarlo, no lo vamos a ver”, aclaró Kovalskys.
Además de correr un riesgo aumentado de sufrir estas enfermedades asociadas con la obesidad, los adolescentes que no acceden a un adecuado tratamiento de su exceso de peso verán un marcado deterioro de su calidad de vida. “La obesidad va a producir en los jóvenes un menor nivel de movilidad, probablemente mayores dificultades en la interacción social, está demostrado que se asocia con mayores indicadores de depresión y con otras enfermedades de la salud mental, pasarán mayor tiempo en consultas médicas a lo largo de la vida y dedicarán mayor tiempo a su salud, en lugar de vivir saludablemente su vida”, enumeró Kovalskys, quien subrayó que muchas de las comorbilidades (enfermedades asociadas a la obesidad) que se logran detener en la adolescencia probablemente sean reversibles, mientras que si se sostienen de manera crónica probablemente ya no lo sean.
Según recordó la especialista, aproximadamente 1 de cada 3 o 1 de cada 2 adolescentes, según el lugar de la Argentina donde estemos situados, va a tener sobrepeso u obesidad. “Eso quiere decir que la mayor parte de los médicos pediatras o hebiatras, que atienden adolescentes por otra causa, se van a encontrar con que el sobrepeso o la obesidad está subyacente a cualquier otro motivo de consulta”, enfatizó.
Kovalskys coincidió en que el tratamiento de la obesidad debe implicar un abordaje familiar. “Hay que entender la obesidad en el contexto de la familia”, sentenció. Y destacó que es necesario tener presente que la vulnerabilidad social es un factor de riesgo para el desarrollo de sobrepeso y obesidad.
Entre los distintos aspectos que suelen conducir a la demora en el acceso al tratamiento, la médica especialista en Nutrición comentó que aún hoy perduran ciertas creencias erróneas o mitos respecto de la obesidad en la adolescencia. “Es muy frecuente que el pediatra le diga a la familia ‘se va a estirar’. Y en realidad no es así. Hay un concepto que se llama ‘tracking’ y en español lo traducimos como ‘arrastre’: si uno mira las curvas de crecimiento de los niños y especialmente la curva de índice de masa corporal, verá que es normal que el índice de masa corporal aumente con la edad. Esto es fisiológico. Pero si un niño va en el carril del índice de masa corporal alto, va a ‘arrastrar’ su índice de masa corporal en ese carril. Ese arrastre de continuar en ese carril es lo que sería esperable para un niño o adolescente con obesidad. Que cruce de carril y baje a un percentilo normal, se logra solo con tratamiento. No va a suceder espontáneamente”, describió.
Tratamientos
Respecto de las alternativas terapéuticas que existen en la actualidad para la obesidad en la adolescencia, Kovalskys expresó que la mayoría de los adolescentes que presentan obesidad se van a beneficiar con un tratamiento integral de cambios del estilo de vida. “Muchas veces se piensa que los cambios del estilo de vida son simplemente ‘algunas pautas’. Pero no. Es un tratamiento que consiste en tener componentes basados en la evidencia científica, donde una persona en un equipo interdisciplinario va a intervenir en su alimentación, en su modelo de actividad física, en sus conductas, y en sus redes familiares y sociales. Ese es un tratamiento bien hecho de cambio de estilo de vida e integral”, remarcó.
“A veces, ese cambio de estilo de vida puede resultar insuficiente o no ser lo suficientemente efectivo para algunos adolescentes que están lidiando con la obesidad y requerir de un tratamiento adicional con farmacoterapia”, prosiguió Kovalskys, quien admitió que si bien hasta hace algunos años “no había buenos recursos fármaco-terapéuticos, ahora la investigación y desarrollo están generando buenas opciones en términos de farmacoterapia, que son seguras, que pueden usarse a partir de los 12 años y que tienen específicamente la habilidad de facilitar o mejorar la saciedad en los adolescentes”.
En esa línea, la especialista aseguró que estos fármacos ofrecen a los médicos una alternativa, que sumada al tratamiento integral de la obesidad “puede ser muy efectiva a largo plazo y permitirles a los adolescentes tener algunos otros recursos cuando solamente con los cambios del estilo de vida no es posible lograr el descenso de peso”.
En cuanto a la indicación de la cirugía bariátrica y metabólica para el tratamiento de la obesidad en adolescentes, Kovalskys puso de manifiesto que el Consenso desarrollado por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN)[6] junto a otras siete sociedades científicas, establece que “se podrá indicar este tipo de procedimientos a jóvenes con un índice de masa corporal por encima de 35 y con comorbilidades mayores (como diabetes 2, apnea del sueño o enfermedad de hígado graso no alcohólica), y/o a quienes presenten un índice de masa corporal por encima de 40 con comorbilidades menores (como hipertensión, intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia, entre otras)”. Respecto de la edad a partir de la cual se estima adecuada la práctica quirúrgica, el Consenso intersocietario sugiere que los pacientes deben tener un desarrollo puberal avanzado. “Se apunta a considerar la cirugía en aquellos adolescentes que tengan un desarrollo puberal completo y una edad ósea superior a los 16 años”, aclaró la médica pediatra especialista en Nutrición.
Por su parte, el médico español especialista en Cirugía General y experto en Cirugía Bariátrica, Amador García Ruiz de Gordejuela, quien participó recientemente del 6º Congreso Argentino SACO 2023, apuntó que desde hace 10 a 15 años ya hay publicaciones sobre el uso de la cirugía bariátrica y metabólica para el manejo de la obesidad en adolescentes. “Tenemos evidencia de que la cirugía es segura y efectiva tanto desde el punto de vista de las complicaciones como desde el punto de vista de los resultados, pero aún no tenemos resultados a muy largo plazo sobre este tipo de población”, matizó.
Por ese motivo, García Ruiz de Gordejuela consideró que a la hora de indicar un tratamiento de tipo quirúrgico el equipo de profesionales tratantes debe valorar “que el paciente tenga buen soporte familiar para entender los cambios -tanto físicos como psicológicos que va a suponer la cirugía-, que tenga un cambio de comportamiento, y que veamos que va a ser capaz de entender lo que implica la cirugía no solo para los siguientes meses sino para el resto de su vida”.
“Tenemos que ser cautos a la hora de indicar tratamientos más agresivos, que por el momento se limitan a condiciones y circunstancias muy limitadas”, finalizó.
Dra. Irina Kovalskys . Médica pediatra, especialista en Nutrición y directora de la revista de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) (M.N. 80503).
Dr. Amador García Ruiz de Gordejuela. Médico español especialista en Cirugía General y experto en Cirugía Bariátrica (37789)
