La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) obligó a prepagas y obras sociales a limitar coberturas y evitar juicios con una traba clave: una prescripción o receta, ya sea de un medicamento, práctica o de otro tratamiento, sólo podrá ser realizada por un médico de cartilla del prestador de salud si el plan es cerrado (el que tiene la mayoría de los afiliados).
Así lo dispuso con la resolución N° 3.934/24, publicada este lunes en el Boletín Oficial.
“En los planes abiertos -explica la resolución- los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”. En la práctica, los planes abiertos suelen ser los más caros y los cerrados, los más accesibles (y por ende, que tiene la mayoría).
En la actualidad, las prescripciones pueden ser hechas no sólo por los médicos de cartilla, sino por otros profesionales que no trabajan para la institución. Una de las quejas recurrentes de las prepagas y obras sociales en el último tiempo viene siendo que “cualquier médico” hace una receta y eso, voluntaria o judicialmente, a la corta o a la larga debe ser cubierto, más si es un medicamento de alto costo. Entonces, en el sistema hablan de “desequilibrio”.
De no cumplir con la prescripción por médico de cartilla en plan cerrado, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro correspondiente que administra el Estado, renuncia que ninguna cobertura parece estar en condiciones de asumir. Del mismo modo se accionó cuando hace pocos días se llamó a las empresas a inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro: de otra manera no podrían seguir recibiendo aportes de la seguridad social.
Para justificar la medida, la SSS detalla que “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. Y advierte que “se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
“En los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”, aclara la resolución nueva.
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