En un contexto complejo para el sistema de salud, que se arrastra desde hace tiempo, las personas encuentran cada vez más dificultades para lograr la cobertura de ciertas prestaciones por parte de sus obras sociales y prepagas. Pese a pagar su cuota mensual, muchos se encuentran con que la prestadora les da la espalda cuando necesitan asistencia y por lo cual, deben afrontarlo de su bolsillo o apelar a una medida judicial. Esto último, no implica que no deban sacar de su bolsillo lo necesario para acceder a la asistencia que muchas veces no puede esperar. Eso hace que los costos de la atención de su salud se vuelvan carísimos o directamente imposibles de costear.
El usuario termina siendo rehén de una compleja situación que afecta al sistema de salud en el país, un entramado en el que confluyen el aumento de los costos de funcionamiento en general, el valor de los insumos en dólares, las disputas por el atraso en los valores que se pagan y se cobran, entre otras cosas. En el medio, la salud en juego.
Un mendocino ha tenido que desembolsar $1.200.000 por mes para asegurarse el cuidado para su madre, una mujer de 90 años con Alzheimer. A eso se suma el costo mensual de la prepaga, que asciende a $1.000.000 para el plan familiar, según relató. El hombre contó que por su patología, su mamá solía irse de la casa, cuando los cuidadores no lo advertían y se perdió tres veces. Con este problema además de otros cuidados que requería, se les recomendó alojarla en un hogar para adultos mayores. Pero desde la prepaga les dijeron que no cubrían ninguno. Así que debió presentar un amparo judicial. “Le pasó a un íntimo amigo mío con su madre también, y se lo tuvieron que cubrir”, afirmó. Por ahora, la Justicia se ha expedido en primera instancia dándoles la razón, están a la espera de la respuesta de la prestadora. Mientras tanto, desde febrero están pagando ese costo mensual para garantizar a su madre los cuidados que necesitan.
Pero no es su única batalla. Por una patología -miopía- su hija debió ser operada de la vista, ya que dijo que ve muy poco. Le indicaron colocarse unas lentes que son importadas y en la entidad le negaron rotundamente la cobertura.
“Me dijeron que ni cloroformados me los cubrían. Entonces tuve que comprarlo yo todo, y ahora voy a iniciar otro amparo para que me cubran lo de los ojos”, relató. Y agregó que esto le pasa pese a que en general no han usado mucho sus servicios.
Cuidado y discapacidad
Hay ciertas prestaciones que más usualmente encuentran reparos para la cobertura y empujan a los afiliados a la justicia.
“Son muchos los reclamos por cobertura de geriátricos, de personas de mayor edad que obviamente ya tienen patologías graves”, aceptó el abogado Marcos González Landa, socio del estudio González Landa y Caloiro. Esto pese a que la mayoría tiene recomendación médica e incluso certificado de discapacidad.
Dijo que lo que suelen argumentar las prestadoras es que deben ser cuidados por la familia, que esa es su obligación y que solo podrían habilitar esa opción si se demuestra que esto no es posible. “Si se acredita que no tiene una estructura para cuidar al afiliado”, explica y enumeró que entonces comienza todo una indagatoria sobre cuál es el grupo familiar más cercano, cómo es la vivienda, cuáles son los ingresos. “Empiezan a indagar por montón de lugares que no tienen ningún argumento legal. Una persona que tiene un pedido médico de estar internada en un geriátrico porque su salud lo requiere, tiene todo el derecho que se lo cubra la obra social”, dijo González Landa. Otro tanto sucede con personas con discapacidad.
Justamente, consultada una de las personas que reciben los reclamos en la Subsecretaría de Servicios de Salud (SSS) dijo que, al menos en su caso, la mayor cantidad de reclamos son por falta de respuesta sobre necesidades de personas con discapacidad.
“Mayormente son por prestaciones por discapacidad, por audífonos o sillas por ejemplo, también hay muchos reclamos porque las obras sociales no entregan medicación, incluso si está en el plan médico obligatorio”, relató.
También mencionó que llaman mucho por problemas con las afiliaciones y por falta de cobertura de tratamientos de fertilización, sobre todo por la medicación para estos.
El abogado remarcó que se trata de personas que reúnen ciertas condiciones para la solicitud que es indicada por el médico tratante y por lo cual suelen tener una respuesta favorable por parte de la Justicia. En ese marco, suele presentarse otra situación: les ofrecen un hogar con servicios de baja calidad. “Muchas de estas personas requieren cuidados médicos también, no solamente una guarda, que les den la comida y le tiendan la cama, ¿entendés? Necesitan control de escaras, necesitan colocación de sondas, necesitan cuidado respiratorio, infinidad de situaciones”, resaltó.
Otros reclamos
El letrado dijo que este tipo de reclamos se dan tanto con prepagas como con obras sociales, aunque dijo que tiene más casos contra prepagas lo cual atribuyó a que las personas quizás tienen mayor poder adquisitivo o tienen más información.
Otra de las causas de conflicto que más se dan están asociadas a los tratamientos con nuevas tecnologías, nuevos desarrollos. Dijo que es muy frecuente en tratamientos para el cáncer. Claro, se trata de un segmento dinámico que permanentemente tiene nuevas alternativas y que tienen drogas de alto costo que las obras sociales evaden. Ante esto suelen sugerir usar algunas de una generación anterior de menor valor.
“Siempre con el pedido del médico oncólogo, verificando por qué es más beneficioso ese tratamiento que le quieran autorizar, es posible acceder al reclamo judicial”, sostuvo.
Mencionó también como uno de los principales reclamos el tema de las prótesis, en particular si son importadas.
“Por lo general, cuando tenés un reemplazo de cadera, por ejemplo, que es uno de los que más hacemos, de una persona mayor, la persona mayor, por lo general, o una persona muy deportista, necesita prótesis de una determinada característica que las nacionales no tienen. Entonces, no es un capricho del médico traumatólogo poner la importada, sino que la nacional no resuelve lo que necesita. Entonces, cuando lo justifica de esa manera el traumatólogo, el reclamo judicial, camina y le corresponde la cobertura al 100% de la prótesis importada, que solamente será dada si hay un amparo, no conozco cobertura de prótesis importadas por las buenas, digamos”, aseguró. También suele suceder que si la obra social ofrece un monto, el afiliado acepte y pague la diferencia.
En cuanto a los plazos dijo que una cautelar puede obtenerse en 15 días y son de aplicación inmediata. Si la prestadora no cumple se le aplica una multa de $30.000 por día de incumplimiento.
Y advirtió: “Es muy importante que cualquier persona que tenga una negativa, se vaya con eso por escrito. Y también tiene que haber hecho el pedido por escrito”. A partir del reclamo, sugirió realizar todo intercambio entre el usuario y la prestadora de manera escrita, por ejemplo, por correo.
